外伤性肝破裂的疗效分析

李世坤 （著）

    外伤性肝破裂是一种严重的创伤，病情危重、死亡率高，我院1986~1996年10年间共收治外伤性肝破裂13例，现将治疗体会报告如下。

  临床资料

    1.一般资料  本组男8例（62%）、女5例（38%）：年龄最小7岁，最大62岁：其中40岁以下11例（85%）。损伤原因：闭合性损伤7例（54%）其中车祸撞击3例，木头挤压伤两例，，砸伤两例，开放性损伤6例（46%）均为刀刺伤。损伤部位：肝右叶6例，肝左叶4例，双野均产生重损伤1例。按外伤性肝破裂的分类：轻度3例，中度6例重度两例。

    2.合并伤  本组单纯性肝破裂8例（62%），有合并症为3例，其中合并脾破裂与肋骨骨折两例，合并右肾破裂1例。

    3.临床表现及体征 出血性休克8例，肝区疼痛5例，全腹压痛10例，反跳痛9例，腹肌紧张10例。

    4  治疗及预后 在入院确诊后，补充血容量的同时行急诊手术，均行肝修补缝合大网膜复盖固定术，重度裂伤在清创后加带蒂大网膜，填塞缝合及用侧腹缝合固定外加脾肾切除。常规引流，治愈12例（92%），死亡1例（0.8%），死亡原因术中大出血。，

讨  论 

    肝脏是人体内最大的实质性器官，组织脆弱，受损伤后容易引起大出血，如不及时确诊与积极抢救可危及生命。提高外伤性肝破裂的治愈率和降低死亡率的关键在于早期诊断和及时有效的手术治疗。

    1.早期诊断  外伤性肝破裂的早期诊断：主要依靠典型的外伤病史，结合临床表现和体征。我们的体会：对于开放性肝破裂一般诊断并不难，而于闭合性肝破裂的患者有下列因素有助于早期诊断：（1）右下胸部：右季肋部或上腹部有外伤史，或外伤史不祥而该部位有受伤征象。（2）外伤史不明或无腹痛，但临床表现头晕烦躁、冷汗、面色苍白、脉搏细弱、血压偏低。应考虑肝破裂的可能。（3）伤后出现右上腹痛，查体时：腹肌紧张，有压痛反跳痛，肝浊音界扩大，右季肋扣击痛，有移动性浊音。（4）腹穿抽出不凝固血液对早期诊断价值更大。1例第一次穿刺未抽出不凝血，观察6小时后再次穿刺抽出不凝血。我们认为对于一次性穿刺未抽出不凝血而临床又高度怀疑肝破裂时，必须严密观察。必要时变动体位反复穿刺，以防漏诊，延误病情错过抢救时机。

    2.积极抢救出血性休克 肝破裂的最大威胁是大出血导致出血性休克。我们的体会是伤后在最短的时间内剖腹探查、止血，是救治成功的重要环节。对于休克患者，不能等待纠正休克后再行手术，要在积极抗休克的同时立即施行手术，如对进行性出血者不及时手术止血抢救休克，其它抗休克的措施都是徒劳的。本组8例患休克，出血量为800~2500ml，入院后40分钟均进入手术室，争取了手术时机，降低了死亡率。

    3.采用及时有效的手术方法  外伤性肝破裂的手术方法很多，包括肝叶切除、肝动脉结扎、纱布填塞、带蒂大网膜填塞、肝缝合修补等方法。（1）肝叶切除仅用于严重一叶或半叶肝创伤。而患者在严重创伤和失血的情况下能否耐受此项手术，也是值得考虑的问题。在创伤面做肝叶切除死亡率还是很高的。（2）肝动脉结扎用于肝破裂止血也有不少报道，但也有认为，虽然肝动脉结扎不致引起肝坏死，但近期内减少氧供给，对肝创伤的修复的抗感染是不利的。采用缝合和引流是必要的，本组病例未采用肝动脉结扎，多采用缝合，填塞等方法。（3）纱布填塞目前已基本放弃。只能用于急性暂时的止血，而副作用较大。（4）带蒂大网膜填塞则被多用于临床，它不但血运丰富而且有很强的修复和抗感染能力，能促进窗口愈合，本组均采用，网膜复概或填塞，收到良好的效果。（5）修补缝合为本组常用渗血者，简单缝合既达到止血目的，对肝包膜下血肿，无论其大小，均应切开包膜，吸尽积血，结扎破裂的胆管缝合实质裂伤，对于较深裂伤者有活动性出血。应先行清创，清除肝组织碎块和凝血块，对于肝裂口断面的活动性出血点及断离的肝内小胆管均应钳夹缝扎。对于回缩肝内实质的血管或胆管，尽量游离出结扎行“8”缝扎。修整裂口边缘，剪去失去生机的肝组织，并用生理盐水垫敷创面数分钟，以减少创面渗血。在行修补缝合时，用7号线褥式缝合，深达裂口底部。闭合创面，消除死腔，对于全层较大裂口，清创后行全层褥式贯穿缝合，或用带蒂大网膜填塞后缝合，在清创的基础上行修补缝合，适用于大多数肝破裂，它止血效果好，省时间，手术易于掌握。

    4.引流肝破裂 特别是广泛弥漫破裂的情况下：在进行修补缝合情况下，行有效的腹腔引流并保持畅通。是杜绝膈下感染与脓肿形成是行之有效的方法，同时观察腹腔内是否再出血。本组手术后均采用腹腔引流，无1例发生感染。