黄疸型急性乙型肝炎的中医治疗研究
作者:孙卫军 阅读：1617
黄疸型急性乙型肝炎的中医治疗研究
作者：孙卫军
黄疸为一种常见的临床表现，是由于血清内胆红素浓度增高（高胆红素血症，）使巩膜、皮肤、粘膜、体液和其他组织被染成黄色的现象。正常血清总胆红素浓度为1.7～17.1μmol/L，其中一分钟胆红素低于3.4μmol/L。如总胆红素为34μmol/L，临床上即可发现黄疸；如血清总胆红素超过正常范围而肉眼看不出黄疸，则称为隐性黄疸。
黄疸分类
黄疸症可根据上述的血红素代谢过程分为四类：溶血性黄疸；肝细胞性黄疸；胆汁淤积性黄疸；先天性非溶血性黄疸。
（1）溶血性黄疸（肝前性黄疸）：当大量红血球被分解时出现的黄疸病症。由于红细胞破坏增加，胆红素生成过多而引起的溶血性黄疸
（1）溶血性黄疸（肝前性黄疸）：当大量红血球被分解时出现的黄疸病症。由于红细胞破坏增加，胆红素生成过多而引起的溶血性黄疸
（2）肝源性黄疸：当肝脏无法正常处理胆红素时出现的黄疸病症。肝细胞病变以致胆红素代谢失常而引起的肝细胞性黄疸。
（3）梗阻性黄疸（肝后性黄疸）：当肝脏无法正常排除胆红素时出现的黄疸病症。肝内或肝外胆管系统发生机械性梗阻，影响胆红素的排泄。
此外，还有肝细胞有某些先天性缺陷，不能完成胆红素的正常代谢而发生的先天性非溶血性黄疸。
总胆红素（umol/L） 非结合胆红素 结合胆红素 尿胆原 尿胆红素 颜色 粪胆原
健康人 3.4-17.1 1.7-10.2 0-6.8 1：20（-） （-） 黄褐色 正常
溶血性黄疸 升高++ 升高++ 高+/|正常 强（+） （-） 加深 增加
阻塞性黄疸 升高++ 升高+/正常 升高++ （-）（+）变浅/灰白色 下降\消失
肝细胞性黄疸 升高++ 升高+/正常 升高+ （+）/（-） （+） 变浅/正常 下降/正
临床表现
（1）黄疸前期：即从患者开始有症状到出现黄疸这段时间，约为数日至 2周。起病时患者常感畏寒、发热，体温38℃左右，少数患者可持续高热数日。更为突出的症状是全身疲乏无力、食欲减退、恶心、呕吐、尤其厌恶油腻食物，上腹部堵胀满闷，尿黄似浓茶水，大便较稀或便秘。在这阶段，有的患者表现为上呼吸道炎症，类似感冒。有些患者可伴关节酸痛而被误认为风湿病。也有少数人有剧烈腹痛而误认为急腹症。还有少数人可出现荨麻诊。此期中末，查体可发现肝区叩击痛及压痛，半数以上患者肋缘下可触及肝脏，血清丙氨酸氨基转移酶明显升高，尿胆红素阳性。乙肝表面抗原或二对半阳性、乙肝核心抗体免疫球蛋白m阳性。此期患者的血液、大小便、呕吐物中均含有大量肝炎病毒，因而有很强的传染性。
（2）黄疸期：患有巩膜（眼白部分）、皮肤及粘膜黄染，于数日到2周达高峰。此时发热减退，消化道症状却进一步加重。肝脏肿大压痛。约10%~35%的患者脾脏亦肿大并能触及。血象白细胞正常或稍偏低，肝功能试验明显异常，血清胆红素在17微摩尔/升（1.0毫克%）以上。此期一般持续2~6周。尿、粪颜色的改变：胆汁淤积性黄疸时尿如浓茶，粪色浅灰或陶土色；肝细胞性黄疸时尿色加深，粪色浅黄；溶血性黄疸急性发作时可排出酱油色尿，粪便颜色亦加深。
（3）恢复期：黄疸渐消退，症状逐步消失，肝、脾肿大日渐回缩，肝功能趋向恢复直至正常，为期约4周。
黄疸的实验室及其他检查
1．肝功能试验 （1）胆红素代谢试验：包括胆红素定性和定量测定、尿胆红素和尿胆原测定。
（2）血清蛋白测定与蛋白电泳
（3）血清酶活力测定：血清转氨酶ALT（GPT）、AST（GOT）：急性黄疸型病毒性肝炎时，ALT及AST活力明显增高，胆汁淤积性黄疸蛋的二者仅轻度升高。在重症肝炎患者，有时见转氨酶活力反而降低，血清胆红素明显升高，呈“胆酶”分离现象，提示预后险恶。碱性磷酸酶（ALP）：在肝外、肝内阻塞性黄疸及肝内胆汁淤积，ALP明显增高，其活力＞正常值3倍，如无骨病存在，则高度提示有胆汁淤积。γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）：急性肝炎可有γ-GT轻度或中度增高，原发性肝癌及胆汁淤积黄疸则γ-GT显著增高。乳酸脱氢酶（LDH）大多数急性肝炎患者LDH增高，如LDH显著增高，应考虑癌肿阻塞引起的黄疸，单纯良性胆汁淤积时，LDH一般仅轻度升高。
（4）血清总胆固醇、胆固醇酯、脂蛋白-X（LP-X）测定：在胆汁淤积性黄疸，总胆固醇含量增高；肝细胞性黄疸特点是有广泛肝坏死时，胆固醇酯降低。胆汁淤积性黄疸患者，血清中出现一种特殊的脂蛋白-X。正常人血清中无人LP-X。
（4）血清总胆固醇、胆固醇酯、脂蛋白-X（LP-X）测定：在胆汁淤积性黄疸，总胆固醇含量增高；肝细胞性黄疸特点是有广泛肝坏死时，胆固醇酯降低。胆汁淤积性黄疸患者，血清中出现一种特殊的脂蛋白-X。正常人血清中无人LP-X。
（5）血清铁和铜含量测定 正常血清铁/铜比值为0.8～1.0。胆汁淤积性黄疸时血清铜增高，铁/铜比值＜0.5；肝细胞性黄疸急性期的血清铁增高，铁/铜比＞1。
（6）凝血酶原时间测定及其对维生素K的反应：即肝细胞性和胆汁淤积性黄疸时，凝血酶原生成减少，因而凝血酶原时间均延长。注射维生素K2～4mg后24小时复查凝血酶原时间，如较注射前有明显缩短，表示肝功能正常，黄疸可能为胆汁淤积性。如无改变，表示肝制造凝血酶原的功能受损，黄疸可能为肝细胞性。
（7）吲哚菁绿（ICG）排泄试验。
2．免疫学检查 原发性胆汁性肝硬化时，除IgM明显增高外，血清内抗线粒体抗体阳性率可高达90%～95%。在原发性肝癌，甲胎蛋白大多数阳性。
3.血液学检查 主要用于协助诊断溶血性黄疸。先天性溶血性黄疸时，有贫血、周围血中有晚幼红细胞和网织红细胞显著增多、骨髓红系统细胞明显增生活跃。
4．超声显像 腹部超声检查显著地提高了黄疸的诊断水平，超声显像在鉴别胆汁淤积性和肝细胞性黄疸的准确率甚高，特别是对肝外胆管阻塞引起的黄疸与肝内胆汁淤积的鉴别很有帮助。
5．X线检查 （1）食管吞钡、胃肠钡餐检查：
（2）胆囊造影术：可了解胆囊显影情况，静脉胆道造影时可了解胆道通畅
与否、胆管有无增粗
（3）经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）
（4）经皮肝穿刺胆 造影（PTC）
（5）CT：上腹部CT检查能同时显示肝、胆道与胰腺等脏器的图像。
6．放射性核素检查
7．十二指肠引流
8．肝穿刺活组织检查与腹腔镜检查
急性乙型肝炎的诊断依据
急性黄疸型乙型肝炎的整个病程一般分为3个阶段，即黄疸前期、黄疸期和恢复期，其临床表现如下：
（1）黄疸前期从患者开始有症状到出现黄疸这段时间，约为数日至2周。常感畏寒、发热，体温38℃左右，少数患者可持续高热数日。全身疲乏无力、食欲减退、恶心、呕吐，尤其厌恶油腻食物，上腹部堵胀满闷，尿黄似浓茶水，大便较稀或便秘。在这阶段因个体类似感冒。此期患者的血液、大小便、呕吐物中均含有大量肝炎病毒，因而有很强的传染性。
（2）黄疸期患者巩膜（白睛部分）、皮肤及粘膜黄染，于数日到2周达高峰。此时发热渐退，消化症状却进一步加重。肝脏肿大压痛，约10％—35％的患者脾脏亦肿大并能触及。血象白细胞正常或稍偏低，肝功能试验明显异常，血清胆红素在17微摩尔／升（1.0毫克见）以上。此期一般约持续2－6周。① 皮肤、巩膜等组织的黄染，黄疸加深时，尿、痰、泪液及汗液也被黄染，唾液一般不变色。② 尿和粪的色泽改变。③ 消化道症状，常有腹胀、腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、腹泄或便秘等症状。④ 胆盐血症的表现，主要症状有：皮肤瘙痒、心动过缓、腹胀、脂肪泄、夜盲症、乏力、精神萎靡和头痛等。
（3）恢复期：随着黄疸的消退，症状逐渐好转。血清丙氨酸转氨酶(ALT)逐渐降低，急性乙型肝炎的胆红素下降常早于丙氨酸转氨酶(ALT)复常。极大多数病人在3-4个月内恢复。小儿急性乙型肝炎恢复比成人要快。在恢复期中病人仍可有疲乏和不适。临床和血清学恢复后，肝组织病变减轻，但完全恢复须在半年以后。
实验室诊断：①HBeAg阳性；②HBeAg阳性；③抗-HBcIgM阳性，高滴度（≥1：1000）；④HBV-DNA阳性。
黄疸型肝炎的危害
1．损害肝脏的功能 由于肝炎病毒侵犯肝脏，并在肝细胞内不断复制．在机体的免疫反应作用下，一起损害肝细胞，使肝细胞水肿、破坏使肝脏组织发生炎性侵润，充血、水肿、渗出、肝细胞变性和坏死等一系列变化。这样就影响了肝组织的正常状态和结构，损害了肝脏的胆红素代谢的各种功能。
2.危及生命 产生黄疸的物质叫胆红素，它有两种形式：一种是脂溶性的，另一种是水溶性的。前者可以沉着到脑神经核上，越积越多，影响神经的功能，能引起危害极大的核黄疸。核黄疸轻者会影响人的大脑，重者当时就会危及生命。水溶性胆红素的毒性虽小，但是能引起这种胆红素升高的肝胆疾病对人体的危害性超过它本身的毒性。所以，胆红素无论脂溶性或水溶性，无论它们的毒性大小，都是人体内应该消除的垃圾，该消除时必须消除，自身不能清除时，应请医生帮助消除。
2.危及生命 产生黄疸的物质叫胆红素，它有两种形式：一种是脂溶性的，另一种是水溶性的。前者可以沉着到脑神经核上，越积越多，影响神经的功能，能引起危害极大的核黄疸。核黄疸轻者会影响人的大脑，重者当时就会危及生命。水溶性胆红素的毒性虽小，但是能引起这种胆红素升高的肝胆疾病对人体的危害性超过它本身的毒性。所以，胆红素无论脂溶性或水溶性，无论它们的毒性大小，都是人体内应该消除的垃圾，该消除时必须消除，自身不能清除时，应请医生帮助消除。
3. 易引起的并发症 本病的转归与黄疸的性质、体质强弱、治疗护理等因素有关。
急性肝炎的治疗
1. 中医治疗 “阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”
（1）热重于湿：[症状]身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴。或见急躁易怒，心烦，腹部胀满，口干而苦，恶心欲吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数。[治法]清热利湿，解毒退黄.[方药]茵陈篙汤、桅子柏皮汤加减:茵陈30克 山桅子12克 板兰根15克 鸡骨草20克大黄6克 白背叶根15克 蚤休15克 车前草15克 甘草6克。
（2）湿重于热:[症状]身目俱黄，头重身困，渴不思饮，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀，或大便溏垢、苔厚腻微黄，脉弦滑或濡缓。[治法]利湿化浊，清热退黄.[方药]茵陈五苓散加减:茵陈30克 龙胆草10克 茯苓15克 猪苓12克 泽泻12克
患者作息饮食
1.休息 早期严格卧床休息最为重要，症状明显好转可逐渐增加活量，以不感到疲劳为原则，治疗至症状消失，隔离期满，肝功能正常可出院。经1～3个月休息，逐步恢复工作。
2.饮食 饮食以合乎患者口味，易消化的清淡食物为宜。应含多种维生素，有足够的热量及适饮食上，要供给较充足的蛋白质及各种维生素，以利于肝细胞的修复和再生。但急性期的恶性，呕吐较重时，应给清淡，易消化地食物。黄疸消退，食欲增加后，可适当吃些瘦肉，鸡蛋，鱼，豆腐以及新鲜蔬菜，水果等。有的病人强调忌口，不吃荤，或高价买甲鱼滋补，或大量吃糖保肝。这在认识上都有一定片面性。
2.饮食 饮食以合乎患者口味，易消化的清淡食物为宜。应含多种维生素，有足够的热量及适饮食上，要供给较充足的蛋白质及各种维生素，以利于肝细胞的修复和再生。但急性期的恶性，呕吐较重时，应给清淡，易消化地食物。黄疸消退，食欲增加后，可适当吃些瘦肉，鸡蛋，鱼，豆腐以及新鲜蔬菜，水果等。有的病人强调忌口，不吃荤，或高价买甲鱼滋补，或大量吃糖保肝。这在认识上都有一定片面性。
讨 论
急性黄疸型乙型肝炎属中医“黄疸”范畴，多认为是感染湿热疫毒所致，治宜清热解毒利湿，利胆退黄，凉血活血化瘀。西医认为HBV感染致机体免疫功能紊乱，造成肝脏急性损伤是主要原因。甘利欣具有较强的抗炎、抗过敏、保胡护肝细胞膜和溶酶体结构及改善肝功能，调节免疫，诱生干扰素等作用。临床应用甘利欣和具有清热解毒利湿。凉血活血作用的茵赤黄颗粒冲剂，疗效显著。方中茵陈、金钱草、黄芩清热解毒、利湿退黄；大黄泻下通便，且大黄与茵陈相配协调作用，退黄理想；赤芍、牡丹皮、白茅根凉血活血，导热下行；丹参、泽兰活血化瘀。现代药理证明：茵陈有扩张胆管，加快胆汁分泌，防止肝坏死，促进肝细胞再生；大黄能疏通肝内毛细血管，促进胆汁分泌，促进体内毒素的排泄，具有抗病毒、抗菌作用；赤芍、牡丹皮等活血化瘀药有改善肝脏微循环，通便利尿，降低血栓素E2，扩张胆管以及加强胆红素结合与排泄作用，有助于黄疸消退。
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